一、结核病的流行病学概况 ● 我国是世界上22个结核病高负担国家之一,病人总数位居全球第二; ● 据2000年全国结核病流行病学调查,我国目前约有5.5亿人感染了结核杆菌;活动性肺结核病的患病率为367/10万;涂阳肺结核的患病率为122/10万; ●估算现有活动性肺结核病人约450万; ●其中传染性肺结核病人月150万; ●每年约13万人死于结核病二、结核病的传染与发病(一)概念: ●结核感染:结核杆菌进入人体后与免疫细胞相互作用,发生抗原抗体反应; ●结核感染:分自然感染、人工感染(接种卡介苗); ●发病:结核感染造成机体的病理损害,而出现的临床表现; ●结核菌有4种: 人型结核菌:最常见; 牛型结核菌:常见; 非洲分枝杆菌:仅存在于非洲地区; 田鼠分枝杆菌:不对人致病(二)肺结核的传染性 ● 痰涂片阳性的肺结核病人是主要的传染源; ● 每个传染源1年中平均使13名健康人受到感染; ● 受感染者中5%会发展成为新的传染源; ● 如果不把这些涂片阳性的肺结核病人及时的发现出来并给予彻底地治疗,就会形成恶性循环。因此,彻底治疗痰菌阳性的肺结核病人是控制结核病流行的根本措施。此外,传染源不治疗预后很差,5年内死亡率高达48~77%。(三)肺结核的传染途径 ● 传播途径主要为空气传播,其次为饮食传播、母婴传播。 1、空气传播即咳嗽、打喷嚏、大声说话时飞沫微滴核→他人受感染;或痰吐在地上→尘埃飞扬→吸入肺内感染(非主要传播方式)。2、 饮食传播 即饮用不洁牛奶→肠道吸收入血,随血流到肺而受感染;与排菌病人共用碗筷,也有受感染的可能。3、母婴传播 孕妇→胎盘供血感染胎儿,或生产时胎儿吞咽羊水受到感染(四)肺结核的传播机制 ●飞沫传播(微滴核):是现代结核病传播的主要机制。排菌病人大声说笑、唱歌、咳嗽、打喷嚏就像是高压喷射器把带有结核菌的微滴核(唾沫飞沫),散播于空气中,其颗粒在4 um以下可直接通过气管、支气管、小支气管吸入肺泡引起感染(微滴核直径大于5~10um,因直径大而不能进入肺泡,最终随着支气管壁的纤毛运动和咳嗽排除体外); 研究表明:正常呼吸时病人向周围呼出的微滴核数目较少,但1次咳嗽可使具有传染性微滴核增加到3500个,这相当于平时说话5分钟内排放出的微滴核颗粒数。1次喷嚏排放出的微滴核数目可高达100万个。因此,咳嗽次数的多少与传染性大小有密切关系。 ●再生气溶胶(尘埃感染):病人随地吐痰,干燥后随尘土飞扬吸入感染(扫地、整理床铺、打扫卫生等); ●消化道传播:饮用未经煮沸或含菌的牛奶、咽下痰液。 美国国立过敏性及传染性疾病研究中心(NIAID)指出: 如与开放性肺结核病人每天接触8小时6个月,或每天接触24小时持续2个月,将有50%可能被感染结核病。三、肺结核的临床表现:(一)结核病的潜伏期: ● 潜伏期2个月—20~30年不等,形成了结核病感染与发病的分离。 结核感染(PPD试验阳性)5~10%发病。 ● 受到结核菌感染结核菌素反应不会立即阳转,从感染到阳转、或从感染到发病的时间长短取决于感染结核菌的菌量、毒力、感染方式和受感染者的机体免疫状态。 (二)结核病的易患因素 ● 糖尿病 ● 矽肺 ● 胃大部切除术后 ● 长期接受激素等免疫抑制剂治疗(三)肺结核的临床表现 ●一般表现:疲倦,乏力,午后低烧,盗汗,食欲不振,身体逐渐消瘦,咳嗽,咳痰,胸闷气短,咯血,胸痛,女同志可有月经不调,甚至闭经,小儿可有性格改变,烦躁易怒。 ●特殊表现:多见于青少年女性,表现为多发性关节炎,以四肢大关节较常受累;有的出现皮肤损害,表现为结节性红斑及环形红斑,前者多见,好发于四肢尤其是四肢伸侧面及踝关节附近,此起彼伏,间歇性出现。常伴有长期低热。以上症状并非每一个肺结核患者都有,一般在得病早期可没有症状,或部分病人有轻微的症状如咳嗽、乏力等,易误认为是感冒而被忽略。随着结核病的发展,症状逐渐明显或增多。四、肺结核的诊断:(一) 临床表现(二) X线胸片、CT浸润、渗出性病变多呈小片状、斑片状阴影;干酪性为主病变呈大片浓密阴影;空洞性病变、纤维硬结性病变、钙化病变等 (三) 实验室检查 ●血沉检查:对诊断肺结核和了解肺结核病情有一定的参考价值。血沉加快可在许多疾病中出现,活动性肺结核病人往往血沉加快,随着病情的改善和稳定多转为正常,但不是所有的肺结核病人血沉都增快。 ●抗结核抗体:我院采用酶联免疫吸附分析法检测抗结核抗体,阳性率占60~70%。 ●痰液检查 痰液检查包括两种,即痰涂片和痰结核菌培养。 临床上所说的菌阳即发现结核菌,结核菌阳性;结核菌素(简称结素)试验结素包括旧结核菌素(OT)和标准结核菌素(PPD)。是结核菌的代谢产物。实际上是培养液和结核菌代谢产物和死结核菌的提取物。目前,PPD因比旧结素抗原精纯而被广泛使用。结素试验最常用方法为皮内注射法,以0.1毫升结素稀释液于左前臂内侧皮内注射,使局部形成圆凸的小丘疱,约20分钟会自行消失,不要揉摩。72小时观察和记录结果。结果以72小时局部硬结直径为判断依据。结果的判定:我国规定以硬结为判断反应的标准。检查反应时,用食指和中指轻摸局部硬肿程度,然后用尺子测量硬结的平均直径(纵径和横径相加被2除即得),测量时以垂直的最大纵径和最大横径为标准。
支气管异物长期误诊一例某男,48岁。 主因咳嗽、气短20余天入院。 患者20余天前受凉后出现咳嗽,咳黄痰,无痰血。伴活动后胸闷、气短。应用阿莫西林抗感染治疗无好转。于我院行胸部CT发现左肺病变,为进一步诊治入院。患者30年前曾诊为“左肺结核”,于当地抗结核药物治疗半年。入院查体: T36.5 ℃ P70 次/分 R 20 次/分 BP120 /70mmHg唇无紫绀,浅表淋巴结未触及肿大,左肺下呼吸音略低,余肺野呼吸音清。心腹无阳性体征。双下肢无水肿。胸部CT示:左主支气管下段管腔狭窄闭塞,左肺上中下散在斑片、结节影,左肺下叶可见局限性不张实变影,伴点状钙化影。入院查:血常规:白细胞10.17×109∕L,中性粒细胞百分比72.7%,中性粒细胞绝对值7.39×109∕L红细胞4.43×1012∕I,血红蛋白127g∕L,血小板428×109∕L。血沉59mm∕h。痰浓缩集菌抗酸染色三次均未发现抗酸杆菌。肺炎支原体抗体阴性,冷凝集试验1:8,结明三项阴性。支气管镜检查:左主支气管下段局部粘膜疤痕形成,管腔呈环形狭窄,其下见灰褐色物体阻塞管腔,随呼吸活动。用异物钳取出一约15×7mm异物后,可见大量脓性分泌物溢出,清理分泌物后见左上叶、左下叶支气管粘膜明显充血、水肿、糜烂,可见肉芽组织增生,各段支气管管腔狭窄,部分扭曲变形。气管镜刷片抗酸染色未发现抗酸杆菌,革兰氏染色未见细菌,肺泡灌洗液浓缩集菌抗酸染色未发现抗酸杆菌。肺泡灌洗液结核杆菌DNA测定阴性。气管镜咬检组织病理回报支气管粘膜慢性炎症,部分上皮鳞状化生。以上化验检查可除外肺结核、肿瘤的可能,追问患者病史,患者于30年前嬉闹时误吸一眼药水瓶盖,当时咳嗽较剧,后症状缓解。此后患者间断有咳嗽、咳痰,症状轻微。此患者支气管异物30年才得以明确诊断,较为罕见。气管、支气管异物的危险性很大,自己咳出的机会很少,唯一有效的治疗方法是经内镜取出。 我院支气管镜室设备齐全,配备有奥林巴斯260型电子支气管镜、异物钳、高频电治疗仪、氩气等离子体治疗机、冷冻治疗机、硬质支气管镜等医疗设备器械。医护人员技术熟练,可开展支气管异物取出术、各气道内病变的治疗、支架置入术等高难度操作。
复杂多样、轻重不一、缺乏特征性、20%无症状 典型症状: 发热(午后或不规则热,无寒战及口唇疱疹) 咳嗽、咯血、呼困、结核超敏感症候群、血液学变化(血常规、低血钠、低蛋白)
菌阳肺结核直接涂片抗酸杆菌阳性两次或一次阳性且胸片显示活动性肺结核病变或涂片一次阳性加培养阳性一次或肺部有结核病变,涂片阴性,痰培养阳性
好发儿童及青少年(成人约占8—10%)多伴轻度或中度结核中毒症状及轻微呼吸道症状小儿偶有气管、食管受压表现容易伴变态反应增高的某些表现结素试验阳性率高(84.3%)X线表现:原发综合征和气管支气管淋巴结结核 原发综合征(少见)胸内淋巴结结核(多见)。原发综合征近10余年来已相当少见,其线表现为密度较高且不均匀的原发病灶、索条状的淋巴管炎和呈团块状密度较为均匀的肺门淋巴结炎。胸内淋巴结结核 成人近年来有增多趋势,在X线上可分为炎症型和结节型(肿瘤型),但以结节型最为多见,表现为肺门阴影增大增浓或肺门纵隔旁见密度增高且均匀的团块状阴影。胸部CT尤其是增强CT对其诊断具有重要价值。 胸内淋巴结结核影像学表现有如下特征: (1)单侧多见,约占80%,其中以右侧为多;(2)肺门及纵隔淋巴结均可受累,但以肺门淋巴结受侵犯多见,占60%;(3) 可合并肺内结核病变;(4) 密度大多较高,有时伴有钙化;(5) 强化扫描可见边缘环形强化,中央密度减低,并伴有液化表现,该表现是淋巴结结核的重要特征;(6)尽管有时淋巴结肿大很明显,但其周围的大血管等器官不受侵犯,此点与肺癌淋巴结转移截然不同。
凡有下述临床特点应考虑结核可能性 起病隐匿、病程迁延、抗感染无效,WHO专家委员会建议:咳嗽2周以上,或伴咳痰、胸闷、胸痛、发热、体重减轻,女性月经紊乱等为肺结核的可疑症状 与排菌者有密切接触史 既往有淋巴结核、胸膜炎等肺外结核病史 既往或近期有结节性红斑、疱疹性角膜结膜炎、结核风湿性关节炎等结核超敏感综合征并可除外其他可能原因者 患有结核相关性疾病者:糖尿病、矽肺、胃切除术后、产后、病毒感染、血透、激素应用等高危人群。